Avaliação do adulto com queixas no ombro
A dor no ombro é uma queixa musculoesquelética comum que pode ser devida a distúrbios intrínsecos do ombro ou dor referida. Os primeiros incluem lesões e degeneração ou inflamação aguda ou crônica da articulação do ombro, tendões, ligamentos circundantes ou estruturas periarticulares.
Anatomia e Biomecânica
Uma complexa rede de estruturas anatômicas dota o ombro humano de uma tremenda mobilidade, maior do que qualquer outra articulação do corpo. A cintura escapular é composta por três ossos clavícula, escápula e úmero proximal e quatro superfícies articulares esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica além de músculos e tendões. A articulação glenoumeral, comumente referida como a articulação do ombro, é a articulação principal.
A articulação glenoumeral é vagamente restringida dentro de uma cápsula fina delimitada por músculos e ligamentos circundantes. A grande mobilidade do ombro deve-se em grande parte à profundidade rasa da glenoide e ao contato limitado entre a glenoide e a cabeça do úmero. Apenas 25% do úmero
a superfície da cabeça faz contato com a glenoide. O labrum, um anel fibrocartilaginoso ligado à borda externa da glenoide, fornece alguma profundidade e estabilidade adicionais.
A superficialidade e a pequena área superficial da articulação glenoumeral a tornam suscetível a instabilidade e lesões, exigindo que a estabilidade seja fornecida principalmente por suportes extrínsecos. Os músculos e ligamentos circundantes fornecem esses suportes. Os ligamentos glenoumerais servem como estabilizadores estáticos primários. Eles incluem os ligamentos glenoumeral superior, médio e inferior. O manguito rotador serve como estabilizador dinâmico primário. Como tal, uma função primária do manguito rotador é manter a cabeça do úmero dentro da glenoide, permitindo a mobilidade total. O manguito rotador é composto por quatro músculos (supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor) que formam um manguito ao redor da cabeça do úmero, ao qual esses músculos se ligam.
A dor no ombro é frequentemente causada por uma lesão aguda ou crônica do manguito rotador, na maioria das vezes do músculo supraespinhal ou tendão. O supraespinhal origina-se na fossa supraespinhosa da escápula superior-posterior, superior à coluna escapular, e se insere no tubérculo maior da cabeça umeral superior-lateral logo posterior ao tendão do bíceps. Proximal à sua inserção, passa, juntamente com a bursa subacromial, pelo espaço estreito entre o processo acrômio e a cabeça do úmero.
O acrômio é uma projeção da coluna escapular que se estende superior e anteriormente sobre a cabeça do úmero. Assim, com o ombro em abdução, o supraespinhal é suscetível ao impacto entre o tubérculo maior e o acrômio. Atividades envolvendo abdução repetida com impacto podem causar trauma muscular e tendinoso repetitivo e compressão isquêmica do tendão.
A bursa subacromial, também conhecida como bursa subdeltoide, tem a importante função de proteger os tendões do manguito rotador da pressão e do atrito da parte inferior do acrômio.
Outros três músculos contribuem para o manguito rotador. O infraespinhal surge da fossa infraespinhal da escápula posterior e se insere na cabeça lateral do úmero (tuberosidade maior), logo posterior ao supraespinhal onde suas inserções se misturam. O redondo menor surge da escápula inferior-posterior e se mistura com o infraespinhal para se fixar na cabeça lateral do úmero (tuberosidade maior). O subescapular, o maior dos quatro músculos do manguito, surge da escápula anterior, inferior ao coracoide, e se liga à cabeça anterior do úmero (tuberosidade menor).
Os músculos do manguito rotador giram o úmero internamente (subescapular) e externamente (infraespinhal principalmente e redondo menor), e contribuem para a abdução (supraespinhal), juntamente com o músculo deltoide. O subescapular é capaz de gerar aproximadamente o dobro da força dos rotadores externos. O deltoide é o músculo mais superficial que sobrepõe a área glenoumeral e atua como o principal abdutor do ombro. Surge do acrômio e se liga ao midumerus.
O manguito rotador comprime a cabeça humoral na fossa glenoide, estabilizando assim a articulação glenoumeral, e serve para contrabalançar as forças de elevação do deltoide, bem como as forças de outros músculos que atuam sobre o úmero. A fraqueza do manguito rotador pode levar à subluxação superior da cabeça do úmero quando o ombro é abduzido além de 90 graus, predispondo a síndromes de impacto.
O nervo supraescapular inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal. A lesão do nervo supraescapular causa uma neuropatia periférica que se estima ser responsável por 1 a 2% das condições patológicas do ombro. As lesões no nervo supraescapular surgem mais frequentemente da compressão mecânica, ocasionalmente causada por cistos ou tumores. A neuropatia supraescapular causa dor, atrofia progressiva e abdução enfraquecida e rotação externa do ombro e pode ser difícil de distinguir das rupturas do manguito rotador.
Estruturas extraglenoumerais — O movimento do ombro também depende das articulações AC e SC e da articulação escapulotorácica. Juntos, eles são capazes de compensar significativamente a diminuição do movimento na articulação glenoumeral devido a lesão. A articulação AC é um local comum de lesão.
A coordenação entre o movimento glenoumeral e escapulotorácica é particularmente importante para a função do ombro. O movimento escapular adequado e a estabilidade permitem que a cabeça do úmero permaneça adequadamente sentada na glenoide durante a abdução, fornece uma base sólida a partir da qual os músculos do manguito rotador podem mover o úmero e permite a elevação adequada do arco coracoacromial, diminuindo assim o risco de síndrome do impacto. Os músculos principais responsáveis pela estabilidade e movimento escapular são o trapézio, o serrátil anterior, os romboides e as escápulas levantadoras.
O tendão da cabeça longa do bíceps corre no sulco bicipital entre os tubérculos maior e menor do úmero proximal anterior. Estruturas tendíneas transversais (uma continuação do tendão subescapular ou um ligamento transverso do úmero distinto) impedem a subluxação do tendão. A dor anterior no ombro pode ser causada por lesão ou degeneração crônica do tendão do bíceps.
Vários músculos fornecem estabilidade dinâmica adicional à articulação glenoumeral, apoiando assim o manguito rotador, que é o principal estabilizador dinâmico. Esses músculos incluem o redondo maior, o grande dorsal e o peitoral maior.
Embora as redes neurais do plexo braquial se formem proximalmente à articulação glenoumeral, os principais nervos periféricos que emanam do plexo passam inferiormente para a articulação. A dor de uma lesão no plexo ou nervos periféricos relacionados de lesão aguda ou crônica pode se apresentar como dor no ombro.
Abordagem e Dor
Pacientes com dor aguda no ombro geralmente procuram tratamento após um episódio de trauma. O diagnóstico, neste caso, muitas vezes pode ser feito por observação, palpação suave e exames de imagem. O Clínico deve distinguir entre causas extrínsecas e intrínsecas.
Causas intrínsecas podem apresentar dor provocada por movimentos específicos, rigidez ou falta de flexibilidade, fraqueza ou perda de função, instabilidade ou uma combinação desses sintomas.
Uma história de dor padrão com início, duração, fatores de melhora e de piora, qualidade da dor, localização da dor e irradiação para outras partes do corpo auxiliam no diagnóstico. Investiga-se também sobre atividades que exacerbam os sintomas no trabalho (por exemplo, levantar a cabeça, pintar) ou lazer (por exemplo, esportes de raquete, natação). Além disso, perguntas sobre lesões e tratamentos anteriores, incluindo cirurgias passadas, e sobre comorbidades como diabetes (que aumenta o risco de capsulite adesiva) são importantes.
A dor anterolateral no ombro agravada por atingir a cabeça é associada à tendinopatia do manguito rotador, com ruptura do tendão quando a dor é complicada por fraqueza e uma perda de força na rotação externa ou abdução. A capsulite adesiva, ou seja, ombro congelado é o diagnóstico mais provável quando a dor é acompanhada de rigidez e perda significativa de movimento na rotação externa ou abdução. As rupturas labrais podem se apresentar com dor anterolateral, embora a dor possa ser profunda e mal localizada, e pode estar associada à instabilidade e a uma sensação de captura.
Condições que afetam a articulação acromioclavicular, como trauma ou osteoartrite, são suspeitas quando a dor está bem localizada. O envolvimento da articulação glenoumeral é suspeito quando a dor é agravada pelo movimento em várias direções. A dor originada do tendão da cabeça longa do bíceps pode criar dor no ombro anterior bem localizada agravada pelo levantamento ou transporte de objetos como sacolas de compras.
A dor posterior no ombro é o padrão menos comum das condições intrínsecas que afetam o ombro. A tendinopatia do manguito rotador envolvendo os rotadores externos, redondo menor e infraespinhal, pode causar dor focal ou, às vezes, dor referida sobre a escápula. Muitas vezes, os pacientes com tendinopatia infraespinhal queixam-se de dor ou fraqueza ao realizar atividades que requerem rotação externa. Dor mais difusa sobre a área geral do trapézio superior é mais comumente referida a partir da coluna cervical.
A dor que é mal localizada ou vagamente descrita pode ser intrínseca ou extrínseca. A dor decorrente de causas intrínsecas geralmente ocorre com rigidez associada ou movimento limitado. A dor noturna geralmente ocorre com essas condições. Artrite Glenohumeral, necrose avascular da cabeça do úmero, cistos ou tumores ósseos patológicos, grandes rupturas do manguito rotador e capsulite adesiva são exemplos de patologia do ombro que podem manifestar dor mal localizada ou generalizada.
A lesão da raiz nervosa cervical pode produzir dor aguda irradiando do pescoço para a área posterior do ombro e do braço. A dor no ombro pode ser referida a partir do pescoço ou abdômen, resulta de uma neuropatia de compressão. Dor no ombro mal localizada no contexto de um exame normal do ombro deve levantar preocupação com patologia intra-abdominal ou outra patologia extrínseca (por exemplo, dor de doença da vesícula biliar ou síndrome coronariana aguda pode irradiar para o ombro). Embora incomum, a patologia do cotovelo pode se referir ao ombro.
Fraturas e luxações do ombro geralmente ocorrem como resultado de trauma contuso. Quedas diretamente no ombro podem causar separação acromioclavicular. Quedas ou golpes diretos podem causar uma fratura da clavícula. Quedas em um braço estendido são a causa mais comum de fraturas proximais do úmero. Trauma contundente, lesões esportivas e, menos frequentemente, contrações musculares violentas, como as que ocorrem com convulsões generalizadas, podem causar luxações glenoumerais. Geralmente, o paciente pode localizar a dor no local da lesão, e a deformidade pode estar presente.
Às vezes, os pacientes apresentam várias semanas ou meses após uma lesão. A dor pode fazer com que o paciente evite o uso do ombro nesse ínterim, levando à capsulite adesiva.
Exame Físico da dor no ombro
O exame do ombro é guiado pela história. Embora alguns componentes do exame, como a inspeção e a avaliação neurovascular básica, sejam universais, outros componentes são realizados seletivamente com base nos diagnósticos que estão sendo pensados. Como exemplos, manobras específicas são úteis para ajudar a identificar patologia do manguito rotador ou instabilidade glenoumeral.
Como observado, a anatomia e o movimento do ombro são complexos e, portanto, o exame do ombro também é complexo, com muitas manobras para avaliar diferentes aspectos da função do ombro.
Diagnóstico da dor no ombro
É preciso determinar se uma lesão traumática está presente com base na história do paciente. O exame físico pode revelar deformidade, e o paciente é quase sempre capaz de localizar a dor. Radiografias simples são frequentemente obtidas após trauma para diagnosticar fratura, luxação ou entorse da articulação acromioclavicular.
Após, é imprescindível pensar em patologia extrínseca ao ombro. Uma história cuidadosa e um exame preliminar devem permitir que o médico faça essa distinção.O exame de pacientes com uma causa extrínseca de dor no ombro na maioria das vezes revela amplitude de movimento indolor e nenhuma assimetria na aparência, movimento ou força quando comparado com o ombro oposto.
Se uma condição intrínseca estiver presente, o médico deve determinar se a fonte da dor está na articulação glenoumeral ou fora dela. Geralmente, o paciente é capaz de localizar a dor da patologia extra-glenoumeral para um local específico, como o sulco bicipital para tendinopatia do bíceps ou a articulação acromioclavicular.
A fraqueza dos músculos estabilizadores da escápula é uma exceção notável, e esse diagnóstico pode ser difícil de fazer. Uma avaliação cuidadosa do movimento escapulotorácica e a observação de qualquer asa escapular podem auxiliar no diagnóstico nesses casos.
Em casos de patologia extra-glenoumeral, a amplitude de movimento passiva da articulação glenoumeral deve ser normal, embora a avaliação possa ser limitada pela dor ou pela guarda. Com problemas relacionados diretamente à articulação glenoumeral e suas estruturas circundantes, o exame físico deve revelar alguma anormalidade, seja dor, fraqueza ou movimento anormal.
Uma vez que a patologia extraglenoumeral tenha sido excluída, o médico deve tentar determinar qual das várias anormalidades glenoumerais está causando os sintomas do paciente. A avaliação da amplitude de movimento, força e sinais de impacto do ombro ajudará a distinguir entre diagnósticos como tendinopatia do manguito rotador, ruptura do manguito rotador e capsulite adesiva.
Diagnóstico por imagem
O diagnóstico por imagem do ombro pode ser valioso quando indicado pela história e pelo exame físico. As radiografias simples do ombro geralmente têm benefício limitado na avaliação da dor não traumática no ombro.
A ressonância magnética é o estudo de imagem avançado preferido para pacientes com suspeita de lesão do manguito rotador, também é útil na avaliação de necrose avascular, tendinopatia e ruptura do bíceps, processos inflamatórios e tumores.
A ultrassonografia musculoesquelética é amplamente utilizada para avaliar pacientes com dor no ombro.
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