Exame físico do ombro: tire suas dúvidas sobre o tema
A avaliação de pacientes com disfunção ou dor no ombro pode ser difícil. O exame hábil do ombro é necessário para gerar um diagnóstico apropriado e para ajudar a determinar se é necessária uma imagem avançada.
Exame do ombro eficaz e eficiente
Um paciente relaxado é mais propenso a exibir padrões de movimento autênticos e permitir que o clínico realize testes funcionais com pouca ou nenhuma proteção voluntária.
A mobilidade e a força do ombro variam muito entre os pacientes e, portanto, a comparação dos ombros é muitas vezes crucial para a realização de um exame. Inspecione ambos os ombros de diferentes perspectivas. Realize testes de força e função em ambos os ombros e compare os resultados.
Realizar os elementos essenciais do exame (inspeção, palpação, testes de movimento e força) em ordem. É importante avaliar a função escapulotorácica, particularmente dada a multiplicidade de pacientes que passam muitas horas usando um computador e, como resultado, desenvolvem fraqueza e disfunção dos músculos que controlam a escápula.
Resumidamente, o local da dor pode não ser a fonte do problema. Os achados do exame podem ser precisos, mas incompletos, e uma investigação mais aprofundada é muitas vezes necessária para esclarecer a principal causa raiz de uma síndrome dolorosa.
Entre os pacientes com lesões traumáticas agudas ou recentes, queixas neurológicas como fraqueza ou parestesias, um exame neurovascular focado confirmando a função motora básica e a sensação e o fluxo sanguíneo adequado é suficiente.
No paciente com história de trauma e disfunção ou dor no ombro, as considerações incluem:
- Fratura da coluna cervical e lesão medular
- Neurapraxia do plexo braquial
- Lesão do nervo axilar
A patologia neurovascular também deve ser descartada no paciente com dor não traumática no ombro. Examine o pescoço e descartar patologia da coluna cervical como a causa da dor no ombro referida. Muitas vezes, a irritação da raiz nervosa cervical se apresenta predominantemente como dor no braço, embora a radiação para o pescoço possa estar presente. Parestesias associadas, fraqueza e reflexos reduzidos podem estar presentes. A dor pode piorar com a extensão e rotação do pescoço para o lado da dor ou por movimentos que aumentam a tensão nas estruturas neurais, incluindo abdução do ombro e extensão do braço.
A compressão de qualquer um dos nervos periféricos ao redor do ombro pode causar dor, parestesias ou fraqueza distal ao local da lesão. As neuropatias compressivas no ombro podem envolver os nervos supraescapular, torácico longo ou axilar.
Algumas condições vasculares, incluindo síndrome do desfiladeiro torácico e trombose da veia axilar, podem causar dor no ombro. O termo síndrome do desfiladeiro torácico (TOS) descreve uma variedade de síndromes de membros superiores envolvendo compressão das estruturas neurovasculares que passam do pescoço para a axila.
Exame do Ombro
A inspeção é uma parte importante do exame do ombro, inclui a observação da postura e a aparência geral do paciente, o que às vezes permite uma visão sobre a causa da disfunção do ombro ou fatores subjacentes. O paciente com uma luxação glenoumeral anterior normalmente segura o braço em leve abdução com rotação externa usando a mão oposta por exemplo. Já uma lesão acromioclavicular aguda mantém o braço ao lado. Compare as proeminências ósseas das escápulas, articulação acromioclavicular, clavículas e articulações esternoclaviculares em busca de sinais de trauma ou alteração degenerativa.
A deformidade óbvia é comum com lesões traumáticas do ombro, como uma separação acromioclavicular de alto grau ou uma fratura da clavícula.
O paciente deve ser visto por trás para avaliar o posicionamento escapular. A posição escapular é descrita como elevada, deprimida, retraída ou prolongada. Procure atrofia dos músculos deltoide, supraespinhal ou infraespinhal.
Para pacientes com problemas intrínsecos não traumáticos no ombro, no mínimo, o médico deve palpar sistematicamente os locais comuns e importantes da patologia. Passando de estruturas proximais para distais, estes locais incluem:
- Coluna cervical
- Articulação esternoclavicular e clavícula
- Coluna escapular e musculatura adjacente
- Acromônio, espaço subacromial e articulação acromioclavicular (AC)
- Sulco bicipital e tuberosidades maiores e menores do úmero
O teste da amplitude de movimento ajuda a determinar o local e a natureza da dor intrínseca no ombro. Embora um ombro saudável tenha ampla mobilidade, a amplitude varia entre os pacientes e, portanto, é importante comparar os ombros. A amplitude plena e indolor requer uma articulação glenoumeral normal, tendões do manguito rotador intactos e músculos funcionais do manguito rotador. O movimento ativo é avaliado assim como o passivo.
Observar o paciente realizar flexão e elevação completas, abdução e elevação completas, rotação interna e externa com os cotovelos ao seu lado, rotação interna e externa a 90 graus de abdução no plano neutro e abdução e elevação repetidas com o examinador observando o movimento escapular por trás do paciente.
Manguito Rotador
A lesão do manguito rotador está entre as mais comuns causas de dor no ombro. Os tendões do manguito rotador, particularmente o tendão supraespinhal, são excepcionalmente suscetíveis ao impacto subacromial e dominam as condições que afetam o ombro, especialmente em pacientes com mais de 30 anos. A tendinopatia do manguito rotador quase sempre representa uma lesão crônica dos tendões supraespinhal e/ou infraespinhal. Embora a tendinopatia do manguito rotador possa ocorrer como um problema isolado, muitas vezes é acompanhada por bursite subacromial.
A tendinopatia geralmente se desenvolve como consequência da atividade repetitiva, geralmente realizada na altura do ombro ou acima dela, o que leva à degeneração do tendão e ao insulto microvascular.
O músculo supraespinhal e o tendão desempenham papéis importantes na abdução e estabilização do ombro. O papel do supraespinhal na abdução é sinergicamente coordenado com os músculos deltoide, periescapular e trapézio. Além disso, o supraespinhal estabiliza dinamicamente a cabeça do úmero dentro da fossa glenoide durante a abdução. Sem retração e estabilização adequadas da cabeça do úmero, ocorre migração para cima e/ou para frente da cabeça.
A função inadequada do supraespinhal pode ocorrer por uma variedade de razões, incluindo rupturas do tendão, espessamento do tendão, tendinite e neuro-inibição relacionada à dor. Independentemente da patologia supraespinhal, a bursite subacromial ou subdeltoide pode contribuir para sintomas de dor ou fraqueza.
Dos três abdutores do ombro, músculos deltoide, supraespinhal e trapézio superior, o supraespinhal desempenha um papel primário na abdução inicial do braço mas está envolvido durante toda a abdução.
O músculo infraespinhal é o principal responsável pela rotação externa do ombro, com o músculo redondo menor contribuindo em menor grau. Já o subescapular é o músculo do manguito rotador principal responsável pela rotação interna do ombro.
Instabilidade do Ombro
A articulação glenoumeral tem uma estrutura de esfera e soquete. Em contraste com o soquete rígido profundo da articulação do quadril, o soquete da articulação glenoumeral é raso. A superficialidade da articulação permite o movimento extensivo necessário para muitos esportes e atividades cotidianas, mas também requer que uma série de estruturas dinâmicas e estáticas forneçam estabilidade.
A instabilidade glenoumeral devido à fraqueza ou frouxidão em algumas dessas estruturas pode causar desconforto no ombro em jovens atletas de arremesso, pessoas com musculatura fraca do ombro e pacientes que sofreram uma ruptura do manguito rotador.
O movimento descendente da cabeça do úmero é influenciado pelo tônus e volume do deltoide, o tônus e a espessura do músculo supraespinhal e do tendão, e pela estrutura e integridade da cápsula glenoumeral.
Tendão do Bíceps
A avaliação do tendão do bíceps inclui a avaliação de um espectro de distúrbios que vão desde a tendinopatia leve até a ruptura completa do tendão. As lesões do tendão do bíceps ocorrem com mais frequência em pacientes que se envolvem em puxar, levantar, alcançar ou arremessar frequentemente para o trabalho ou recreação. Tendinose degenerativa e ruptura do tendão do bíceps são geralmente observadas em pacientes mais velhos, enquanto a tendinopatia isolada geralmente se apresenta em pacientes jovens ou de meia-idade.
Articulação Acromioclavicular
A função do ombro depende da articulação acromioclavicular. As condições comuns que afligem a articulação incluem lesões agudas, osteoartrite idiopática, artrite pós-traumática e osteólise. Dor focal e sensibilidade na articulação e aumento da dor quando o paciente alcança todo o corpo são achados comuns.
Articulação Esternoclavicular
Trauma, como uma queda no ombro ou um golpe direto na área ao redor do esterno superior e da clavícula medial, pode causar luxações esternoclaviculares ou fraturas. Lesões ou deformidades da articulação são tipicamente identificadas por palpação. A maioria das luxações é anterior e é facilmente reconhecida como uma proeminência anterior adjacente ao manúbrio. As luxações posteriores são mais difíceis de diagnosticar e potencialmente mais perigosas, pois as estruturas vasculares que viajam atrás da clavícula podem ser lesadas.
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